Нарушения моторной функции желудочно-кишечного �
Мой сайт
Главная » 2013 » Апрель » 13 » Нарушения моторной функции желудочно-кишечного �
03:41
 

Нарушения моторной функции желудочно-кишечного �




В группе из 159 больных проводилось изучение частоты возникновения нарушений сократительной активности желудка после операций на желудке в ближайшем послеоперационном периоде.

В группе из 153 пациентов изучались механизмы восстановления моторной функции ЖКТ после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. 57 (37%) из них выполнены плановые лапароскопические операции, 65 (43%) пациентам – стандартные операции на органах брюшной полости из лапаротомного доступа. 31 (20%) больным - оперативные вмешательства по поводу разлитого перитонита. Источником перитонита в 22 случаях служила перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, у 9 пациентов – острый гангренозный перфоративный аппендицит. Группы рандомизированы по полу и возрасту пациентов. Послеоперационных осложнений и летальности в группах включенных в исследование не было. В группе из 76 пациентов с нарушениями моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде проводилось исследование механизмов влияния на электрическую активность ЖКТ лекарственных препаратов и оценка эффективности проводимой терапии.

Изучение моторной и эвакуаторной функции ЖКТ проводилось на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования:

  1. выявление клинических симптомов, характерных для тех или иных нарушения моторной и эвакуаторной функции ЖКТ;

  2. для оценки степени механических нарушений сократительной активности желудка использовали классификацию пилородуоденальных стенозов, разработанную С.А. Чернякевич (1973), выделяя компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный и формирующийся стеноз;

  3. рентгенологические методы исследования моторной функции ЖКТ: обзорная рентгенография брюшной полости, контрастное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария выполнялись у пациентов с нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ и всем пациентам после операций на желудке на 8-е сутки послеоперационного периода, контрастное исследование пассажа водной взвеси сульфата бария по ЖКТ выполнялось у пациентов со спаечной ОКН и СРК; спиральная компьютерная томография брюшной полости с контрастированием ЖКТ - у пациентов с подозрением на механическую форму ХДН;

  4. полипозиционное УЗИ органов брюшной полости выполнялось в группе больных с нарушениями моторной функции верхних отделов ЖКТ, и у всех пациентов со спаечной болезнью брюшной полости после разрешения явлений острой кишечной непроходимости;

  5. эндоскопические методы исследования: ЭГДС выполнялась у всех пациентов с нарушением моторной функции верхних отделов ЖКТ, колоноскопия у пациентов с СРК, лапароскопия у всех пациентов с подозрением на мезентериальный тромбоз, у пациентов с ПХЭС помимо ЭГДС выполняли дуоденоскопию с ретроградной панкреатохолангиографией и манометрией БДС;

  6. периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ)

Внедрение в алгоритм обследования хирургических больных оригинальной методики периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) связано прежде всего с неинвазивностью и простотой исследования, что позволило проводить изучение моторной функции с первых часов послеоперационного периода и у больных с мезентериальным тромбозом и перитонитом в реанимационном отделении. Для записи электрического сигнала ЖКТ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01, разработанный НПП «Исток-Система» г.Фрязино. Регистрация сигнала происходила в 5 диапазонах частот, соответствующих электрической активности ЖКТ: толстая кишка 0,01-0,03Гц; желудок 0,03-0,07 Гц; подвздошная кишка 0,07-0,13 Гц; тощая кишка 0,13-0,18 Гц; двенадцатиперстная кишка 0,18-0,25 Гц. ПЭГЭГ проводилась в одном из двух режимов: стандартное исследование; мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24 часов. Стандартное исследование включало в себя 2 этапа, продолжительностью 40 минут: базальное исследование (натощак) и исследование с пищевой нагрузкой после стандартного завтрака (200 мл тёплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба). Для записи сигнала измерительные электроды располагали на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи в соответствие с треугольником Эйтховена в нижней трети правого предплечья, в нижней трети правой и левой голеней, при длительном мониторинге моторной функции ЖКТ электроды располагали на передней брюшной стенке в зонах локализации водителей ритма (рис.1).




Рисунок 1. Схемы расположения электродов при проведении ПЭГЭГ.


Регистрацию начинали через 5 минут после установки электродов. Стандартную двухэтапную методику ПЭГЭГ использовали для изучения сократительной активности желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки у неоперированных больных. Она позволяет оценить как моторную, так и эвакуаторную функцию и выявить нарушения координации работы различных отделов ЖКТ. Для изучения моторной функции ЖКТ в послеоперационном периоде и у больных с мезентериальным тромбозом использовали длительный мониторинг электрической активности ЖКТ в течение 2-24 часов. Его преимущества - возможность проследить динамическое изменение показателей в зависимости от прогрессирования патологического процесса и характера лечения.

Полученный сигнал анализировался с помощью линейной фильтрации и спектрального анализа с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и вейвлет (рис.2).


Регистрируемый сигнал

Вейвлет преобразование

Пиковое повышение сигнала на частотах тощей кишки

Нормальные сокращения тощей кишки


Рисунок 2. ПЭГЭГ, регистрируемый сигнал и его вейвлет-преобразование: пиковое повышение электрической активности на частотах тощей кишки у пациента со спаечной ОКН.

Включение в анализ сигнала вейвлет преобразования дает удобный и эффективный инструмент для решения многих практических задач. В отличие от преобразования Фурье оно обеспечивает двухмерную развертку сигнала, при этом частота и координата рассматриваются как две независимые переменные. Это дает возможность более точного обнаружения амплитудного пика электрической активности и локализацию его по частоте и времени, что необходимо для диагностики механических нарушений моторной функции ЖКТ и рефлюксов. Совместно с НПП «Исток-Система» разработан алгоритм обследования и клинической интерпретации показателей электрической активности различных отделов ЖКТ. Выявлено, что разброс абсолютных показателей электрической активности ЖКТ в течение исследования довольно велик, поэтому для анализа сигнала ПЭГЭГ использовали относительные показатели и выделенные коэффициенты, которые рассчитываются автоматически после компьютерной обработки сигнала:

Р(i)/PS (%) – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ.

Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ.

P(i)/P(i+1) (мв) - коэффициент соотношения представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражает координированность сокращений между отделами ЖКТ.

Ai/As (%) – относительная амплитуда сигнала в каждом отделе ЖКТ, рассчитывается с помощью вейвлет-анализа, представляет собой отношение абсолютных значений амплитуды сигнала в каждом отделе ЖКТ Аi к суммарной амплитуде сигнала Аs.

В контрольной группе из 149 здоровых добровольцев, определены значения основных показателей и коэффициентов электрической активности ЖКТ (табл.3). На основании статистического анализа этих показателей и изучения закономерности координации электрической и двигательной активности ЖКТ здоровых пациентов выделены понятия физиологической нормы электрической активности ЖКТ.

Таблица 3 Показатели ПЭГЭГ различных отделов ЖКТ здоровых обследуемых.

Показатели

Желудок

12 пк

Тощая кишка

Подвздошная кишка

Толстая кишка

Относительная электрическая активность (Pi/Ps )

25,5±8

3,1±1,2

5,6±1,9

14,4±3,5

52,4±9,2

Коэффициент ритмичности (Kritm)

6,1±1,5

1,7±0,8

2,7±1,2

4,1±1,8

12,6±4,4

Коэффициент соотношения (Pi/Pi+1)

13,6±9,8

0,6±0,2

0,4±0,1

0,3±0,1

0,3±0,1

Относительная амплитуда сигнала (Ai/As)

21,2±3,2

18,9±2,4

18,6±2,2

20,9±1,9

19,2±4,3

Оно включает: базальные значения основных показателей электрической активности в пределах допустимых колебаний, повышение электрической активности (Рi/PS) и ритмичности (Kritm) сокращений желудка в ответ на пищевую стимуляцию в 1,5-2 раза, длительность ответа не менее 5–7 минут. Координированость работы верхних отелов ЖКТ (оценивается по коэффициенту соотношения Pi/Pi+1) в норме. Пиковые повышения амплитуды сигнала (Ai/As) у здоровых пациентов не выходили за рамки Ai/As ср+50% в не пищеварительный период и Ai/As ср +2 при пищевой стимуляции. Всего проведено 2384 исследования моторной функции ЖКТ методом ПЭГЭГ у 1668 пациентов.

Данные по исследованию моторной функции ЖКТ хранятся в оригинальной разработанной компьютерной базе данных «Гастроэнтерология». Статистический анализ материала проведен с использованием стандартного пакета статистической обработки данных Excel, и программы «Statistica 6.0». Полученные данные представлены в виде М±, где М-среднее значение показателя, -среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий между группами по количественным признакам, которые не являются нормально распределенными, использовали критерий Манна-Уитни или критерий Вилкоксона. Различия считали статистически достоверными при p

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе изучения нарушений сократительной активности верхних отделов ЖКТ выявлено, что у 810 (81,4%) из 995 пациентов наблюдаются различные нарушения моторной и эвакуаторной функций желудка или двенадцатиперстной кишки. Они встречались у всех пациентов с ХДН – 135 (100%) и с ГЭРБ - 22 (100%), у 380 (73,5%) пациентов при язвенной болезни, у 263 (81,9%) пациентов с неязвенной диспепсией.

Анализируя результаты комплексного обследования, включая данные ПЭГЭГ, были выделены следующие варианты нарушений (рис.3)

1. Нарушения моторной функции желудка – механические (пилодуоденальный стеноз); функциональные (гастропарез)

2. Нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки – механические (механическая форма хронической дуоденальной непроходимости); функциональные (дискинезия двенадцатиперстной кишки по гипертоническому или гипотоническому типу)

3. Комбинированные функциональные нарушения – дискоординация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.



Рисунок 3. Характер нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ

Нарушения сократительной активности желудка выявлены у 257 (26,9%) из 995 пациентов. Механические нарушения - пилородуоденальный стеноз были у 62 пациентов с язвенной болезнью. Клинические проявления механических нарушений сократительной активности желудка: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, рвота съеденной пищей были выявлены у 35 (56,4%) пациентов с суб и декомпенсированным пилодуоденальным стенозом. При рентгенографии желудка с барием увеличение размеров желудка и задержку эвакуации бариевой взвеси от 5 до 24 часов выявили у 56 (90,3%) пациентов. При УЗИ брюшной полости признаки нарушения эвакуации из желудка выявлены у 52 (83,8%) пациентов. Признаками пилородуоденального стеноза при ПЭГЭГ являлось повышение электрической активности и ритмичности сокращений желудка и увеличение показателей Pi/Ps, Kritm, на частотах желудка при пищевой стимуляции, которое было диагностировано у всех 62 пациентов (табл.4).

Таблица 4 Показатели ПЭГЭГ у здоровых обследованных и пациентов с пилородуоденальным стенозом при исследовании с пищевой нагрузкой.

Показатели ПЭГЭГ/ группы обследованных

Pi/Ps

Kritm

Ai/As

Pi/Pi+1

Желудок

12 п.к.

желудок

12 п.к.

желудок

12 п.к.

желудок

Здоровые пациенты

N=149

26,2±5,4

2,7±1,0

6,9±1,9

1,5

±0,5

21,2±3,2

18,9

±2,4


14,0±8,0

Пациенты с пилородуоденаль

ным стенозом

N=62

32,8±4,3*

2,1±0,5

8,9±0,6*

1,3

±0,4

24,3±2,2

18,9

±1,6


16,7±2,8

*p, по сравнению с здоровыми обследуемыми, Т-критерий Манна-Уитни.

Характер показателей зависел от степени выраженности стеноза:

  • при компенсированном стенозе выявлено повышение показателей Pi/Ps 38,6±8,2 в 1,5-2 раза и Kritm 9,7±0,8, в 2 и более раз на частотах желудка при стимулированном исследовании;

  • при субкомпенсированном стенозе повышение показателей Pi/Psи Kritm были менее выражены - Pi/Ps33,5±3,8, Kritm 8,6±0,6, помимо этого отмечали снижение в 1,2 раза электрической активности двенадцатиперстной кишки и замедление ответа на пищевую стимуляцию до 30 минуты, что указывает на задержку эвакуации из желудка.

  • при декомпенсированном стенозе отмечено снижение в 1,5 раза электрической активности желудка натощак, повышение показателей Pi/Ps24,5±6,2, и Kritm 8,1±0,5, на частотах желудка при стимулированном исследовании, отсутствие ответа на частотах двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию в течение 40 минут. Это указывает на отсутствие эвакуации из желудка за весь период исследования

  • при формирующемся стенозе отмечали увеличение более чем на 30% показателя Pi/Ps 35±3,8 и Kritm8,7±0,6 на частотах желудка при пищевой стимуляции по сравнению со здоровыми обследуемыми (p

На основании клинико-рентгенологических данных не всегда удавалось диагностировать формирующийся пилородуоденальный стеноз, что приводит к потере времени для эффективного оперативного лечения пациентов. У 6 больных клинико-рентгенологическое обследование не выявило признаков стеноза выходного отдела желудка, вместе с тем исследование электрической активности желудка методом ПЭГЭГ позволило обнаружить признаки формирующегося пилородуоденального стеноза, что явилось показанием к плановому оперативному лечению. У всех 6 больных картина стеноза подтверждена во время операции.

Функциональные нарушения сократительной активности желудка выявлены у 197 пациентов: 168 больных с неязвенной диспепсией и 22 пациентов с ГЭРБ. Клинические проявления данного типа нарушений были у всех больных, однако они достаточно непостоянны: 98 (56,7%) пациентов беспокоила тяжесть в желудке после приема пищи и периодически возникающая тошнота, 67 (38,7%) пациентов – отрыжка воздухом натощак и после еды, у 8(4,6%) пациентов был болевой синдром, не связанный с приемом пищи. На ЭГДС у 108 (62,4%) пациентов обнаружен хронический гастрит различной степени активности. При контрастном рентгенологическом исследовании нарушения моторной функции желудка диагностированы у 61 (35,2%) пациента: замедление эвакуации из желудка до 4-5 часов выявлено у 35 больных, увеличение размеров желудка и гастроптоз – у 26 больных. При ПЭГЭГ признаки функционального нарушения сократительной активности желудка выявлены у всех 197 пациентов. Они проявлялись повышение показателей Pi/Ps 33,4±3,2 в 1,3 раза, Pi/Pi+1 18,9±6,4 в 1,35 раза на частотах желудка при пищевой стимуляции (p) и амплитуда (Ai/As) сокращений желудка оставались в норме. Таким образом, ПЭГЭГ позволяет выявлять как механические так и функциональные нарушения сократительной активности желудка, возможность диагностики которых другими методами ограничена.

Нарушения сократительной активности двенадцатиперстной кишки выявлены у 232 (23,3%) из 955 пациентов. Они встречались при различных заболеваниях брюшной полости (табл.5).

Таблица 5. Характер заболеваний пациентов с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки.

Характер нарушений

МФ 12 п.к.

Характер заболеваний пациентов

Число больных

Всего

Механические

ХДН

врожденная

17 (65,4%)

26

(100%)

приобретенная

9(34,6%)

Функциональные

Язвенная болезнь

36 (17,5%)

206

(100%)

ХДН

109 (52,9%)

Нязвенная диспепсия

функциональная

11

61 (29,6%)

ЖКБ

22

Хр.панкреатит

12

ПХЭС

16

Итого

232
Просмотров: 323 | Добавил: tfuldnon | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0

Мини-чат

200

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Форма входа

Поиск

Календарь

«  Апрель 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930